Serviços

Segundo o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, cerca de 20% das crianças em idade escolar sofrem com algum problema de visão. Assim que o bebê nasce, ele já é submetido ao teste do olhinho, esse exame tem como objetivo analisar, entre outras coisas, como os olhos da criança reagem aos estímulos de luz nos seus primeiros momentos de vida. Já nos casos de parto prematuro, as crianças necessitam de atenção redobrada. O especialista avalia a evolução da visão do recém-nascido durante os três primeiros meses, após a alta do hospital.

​Esse acompanhamento inicial é de extrema importância, visto que nossos olhos são órgãos que alcançam sua fase adulta aos 7 anos e têm o maior desenvolvimento nos primeiros 12 meses. Dessa forma, qualquer alteração detectada precocemente tem maiores chances de receber o tratamento adequado.

​

​QUAIS SÃO AS DOENÇAS MAIS COMUNS?

​

Diversas doenças podem ser consideradas comuns em crianças e grande parte delas têm tratamento se diagnosticadas precocemente. Conheça algumas das mais frequentes:

​

• Ametropia: Também conhecida como “erro refrativo”, pode surgir na infância e prejudicar o desenvolvimento da criança. Os tipos mais comuns são a miopia, hipermetropia e astigmatismo.

• Glaucoma Congênito: Aumento da pressão dentro do olho, provocando lacrimejamento, fotofobia – aversão à luz e ambientes iluminados – e córnea turva.

• Catarata Congênita: Provoca o surgimento de uma mancha branca no cristalino, a lente do olho, e impede a formação de imagens nítidas na retina. É a causa mais comum de cegueira tratável em crianças.

• Ambliopia: Também conhecida como “olho preguiçoso”, onde os olhos parecem não funcionar em conjunto, causando um tipo de compensação. Costuma estar associada a graves erros de refração, estrabismo ou outras alterações oculares.

• Estrabismo: Desalinhamento dos olhos, causando uma duplicidade de imagens. O tratamento inclui o uso de óculos especiais ou cirurgia, em casos mais severos.

​

• Retinoblastoma: É o câncer ocular mais comum em crianças, sendo diagnosticado em média aos 18 meses de idade. Pode ser completamente curado quando diagnosticado e tratado precocemente. Por isso, aqui em nosso Centro de Oftalmologia recomendamos avaliações anuais para todos os nossos pequeninos.

O glaucoma refere-se a um grupo de doenças oculares que, na maioria dos casos, levam a um aumento da pressão do olho provocando danos irreparáveis no nervo óptico. Trata-se do nervo que carrega as informações visuais recebidas pelo olho até o cérebro. É uma doença crônica, silenciosa, que não proporciona sintomas nem sinais no seu início, mas pode causar cegueira se não for tratada a tempo. Além da pressão elevada do olho, uma série de outros fatores de risco geram maior predisposição à doença e podem levar ao desenvolvimento do glaucoma, tais como: diabetes mellitus, hipertensão arterial, raça negra, idade acima de 40 anos, córneas finas, usuários crônicos de colírios com corticoides, escavação do nervo óptico aumentadas, míopes, histórico familiar para glaucoma, entre outros. Quanto mais precoce for o diagnóstico, maiores serão as chances de se evitar a perda visual. Por isso é importante visitar o seu oftalmologista regularmente. Durante a consulta ele avaliará seu olho e se suspeitar de algo, poderá solicitar exames complementares.

O TRATAMENTO

Mesmo não tendo cura, podemos controlar o glaucoma na maioria dos casos, com tratamento clínico.

Por isso o diagnóstico precoce é tão importante e para tal consultas anuais são de suma importância. Estabelecida suspeita da doença se faz necessário passar por vários aparelhos.Uma avaliação completa inclui exames como OCT, paquimetria, CV, TSH, gonioscopia, retinografia, entre outros. Uma vez definido o diagnóstico do glaucoma, o tratamento pode ser feito com colírios, Laser (SLT) e cirurgias, dependendo de cada caso.

A trabeculoplastia seletiva a laser – SLT é a mais nova opção a laser para controle do glaucoma. Trata-se de um procedimento seguro e efetivo realizado no próprio consultório, rápido e indolor, muito eficaz na redução da pressão intraocular.

As aplicações a laser atingem apenas células específicas do olho, e estimulam o próprio corpo a buscar mecanismos naturais para reduzir a pressão intraocular.

A trabeculoplastia seletiva é um grande avanço no controle do glaucoma, e deve ser indicada como primeira linha no tratamento de alguns tipos de glaucoma, como o glaucoma primário de ângulo aberto e a hipertensão ocular, pois permite ao paciente evitar a necessidade de medicações para o controle da doença (como colírios ou medicação oral).

Também pode ser indicada nos casos de uso crônico de medicações substituindo a necessidade das mesmas ou até mesmo reduzindo-as.

As cirurgias comumente empregadas são a trabeculectomia e ou MIGS (cirurgia de glaucoma minimamente invasiva).

A trabeculectomia é uma cirurgia realizada no tratamento do glaucoma, consistindo na realização de uma fístula da câmara anterior para debaixo da conjuntiva através da esclera-malha trabecular, possibilitando a drenagem do humor aquoso. Esta operação permite, assim, o controle da pressão intraocular. Ou seja, através da drenagem do humor aquoso permitimos a estabilização da pressão intraocular, evitando, desta forma, a progressão da doença.

Avanços no desenvolvimento da Cirurgia Minimamente Invasiva para Glaucoma (MIGS) trouxeram nova inspiração para o tratamento do glaucoma. Mais comumente utilizada em pacientes que apresentam glaucoma primário de ângulo aberto leve a moderado, as MIGS consistem em um grupo de procedimentos cirúrgicos que compartilham as seguintes características:

• microincisão ab interno;
• mínimo traumatismo;
• eficácia;
• perfil de segurança favorável;
• rápida recuperação.

As MIGS são reconhecidas como uma opção de tratamento minimamente invasiva que pode restabelecer o fluxo de saída fisiológico do olho, a fim de reduzir a pressão intraocular (PIO).

DESCOLAMENTO DE RETINA

O que é o descolamento da retina?

Ocorre quando há a separação/descolamento da retina neurossensorial da parede ocular onde é naturalmente aderida por fluido subretiniano. A separação da retina cessa o fornecimento necessário de nutrientes, que ocasiona a degeneração celular e rapidamente pode evoluir para um quadro de perda da visão. Por isso, o descolamento de retina é uma urgência médica e precisa ser tratado o quanto antes.

Principais sintomas do descolamento

Os sintomas iniciais do descolamento de retina são: flashes luminosos, visão embaçada, moscas volantes (impressão de ver insetos voando no campo de visão). Com a evolução do descolamento, ocorre uma perda progressiva do campo visual (mancha escura ou sombra, central ou periférica).

Causas do descolamento de retina por idade

O descolamento pode ocorrer devido a ruptura ou rasgo na retina, sendo este tipo de descolamento  chamado de regmatogênico.

Também pode ocorrer pela tração exercida na região da retina, devido a alterações no vítreo que com o passar da idade vai tornando-se mais fluído. Este tipo de descolamento recebe o nome de descolamento de retina tracional, sendo comumente causado pelo diabetes nas fases mais avançadas.

Além disso, pode ocorrer ainda o deslocamento provocado por doenças inflamatórias (chamado de descolamento exsudativo) ou tumores, que possibilitam a acumulação do fluido sobre a retina.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito através do exame do fundo de olho ou mapeamento de retina. Em alguns casos, pode ser necessário o uso de ultrassonografia ocular.

Tratamento

Antes de tudo, o tipo de tratamento a ser utilizado depende da gravidade e tipo do deslocamento de retina a ser realizado. 

Nos casos onde existe apenas o rasgo na retina, sem descolamento, os tratamentos indicados são a fotocoagulação com laser e criopexia. Ou seja, o intuito destes tratamentos é favorecer a cicatrização para impedir a passagem do vítreo.

Em casos onde houve já o descolamento da retina, o procedimento cirúrgico é indicado e necessário, para poder realizar o fechamento do rasgo da retina e para colá-la novamente. O tipo de procedimento operatório a ser utilizado vai depender de cada caso.

O tratamento de descolamento de retina geralmente é feito através de uma moderna cirurgia oftalmológica chamada de vitrectomia.

Além disso, a técnica chamada introflexão escleral consiste inicialmente em drenar o líquido da retina descolada e então realizar um implante de silicone para aproximar as partes da retina, permitindo sua aderência. O procedimento feito de maneira correta é seguro e permite a recuperação da visão.

Em grande parte dos casos de descolamento de retina, um único procedimento cirúrgico é suficiente para a correção e recolocação da retina no lugar. Entretanto, em alguns casos é necessário que sejam realizados mais de um procedimento cirúrgico, ou ainda, que seja realizado mais de um tipo de tratamento.

Pós-operatório

O paciente deverá, após o procedimento cirúrgico, utilizar curativo no olho operado durante alguns dias. Além disso, viagem de avião, prática de esportes e movimentos forçados também são desaconselhados durante os primeiros dias.

Em alguns casos a visão pode não ser recuperada integralmente, dependendo do grau do deslocamento da retina.

BURACO MACULAR

O que é?

O buraco macular é uma doença que atinge o centro da retina, chamado de mácula, formando um buraco que cresce ao longo do tempo e causa a perda central da visão.

Causas

Esta situação pode acontecer como consequência a um trauma ou a alguma inflamação do olho. Porém, na maioria das vezes, o buraco macular ocorre por alterações relacionadas à idade.

Sintomas

O paciente com buraco macular apresenta perda da nitidez da visão central, distorção das imagens e dificuldades para atividades como ler ou dirigir.  

Tratamentos

Após a confirmação da doença pela avaliação do oftalmologista e realização de exames, como tomografia macular, é necessário realizar o tratamento do buraco macular, sendo que a principal forma é através da cirurgia, chamada vitrectomia, que consiste na retirada do vítreo e de trações que causaram a abertura do buraco, seguida pela aplicação de um conteúdo com gás que permite a cicatrização do buraco.

Uma das principais causas de cegueira em adultos é inicialmente assintomática. Estamos falando da retinopatia diabética, uma doença que atinge mais de 75% de pessoas com diabetes há mais de 20 anos, segundo o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO).

A retinopatia diabética é uma das complicações da diabetes, que faz com que ocorram alterações estruturais nos vasos sanguíneos da retina. Após uma evolução da doença, estes vasos liberam sangue ou fluido sanguíneo para a região da retina, originando em problemas de visão. Também há o enfraquecimento da parede dos vasos sanguíneos, causando deformidades conhecidas como microaneurismas. Esses microaneurismas se rompem gerando hemorragia e infiltração de gordura na retina.

Há dois tipos de retinopatia diabética: exsudativa e proliferativa.

RETINOPATIA DIABÉTICA

É a principal causa de cegueira em pacientes diabéticos. Este tipo de retinopatia ocorre quando o descontrole glicêmico provoca sangramentos (microhemorragias) e isquemia na retina. 

De início, os sintomas apresentados podem ser mínimos ou até mesmo ausentes. Com o tempo, pode ocorrer uma piora gradual na visão com desenvolvimento de descolamento de retina e até mesmo cegueira.

Sintomas

Os sintomas da retinopatia diabética variam de acordo com a gravidade da retinopatia. Como já citado anteriormente, inicialmente os sintomas podem não se manifestar. No entanto, após um período de progressão da doença podem ocorrer:

• Pontos cegos ou visão turva;
• Manchas escuras;
• Descolamento da retina;
• Perda parcial ou total da visão;

Tratamentos

Se for tratada de maneira adequada, é possível reduzir os riscos da perda de visão. 

Manter os níveis de açúcar controlados, conferir a glicose no sangue e a pressão arterial, funcionam como boas formas de prevenção e progressão da doença. 

Além das consultas frequentes a um médico oftalmologista, realizar um acompanhamento com nutricionista também é importante. Esse profissional irá indicar uma dieta adequada conforme o caso do paciente, a fim de controlar os níveis de glicose no sangue.

• Fotocoagulação com laser

Esse procedimento consiste em cauterizar com laser as regiões afetadas da retina, com o objetivo de prevenir o processo de hemorragia.

Esse tratamento é indicado logo no início da doença, a fim de evitar que a doença progrida. Por isso, as consultas regulares ao oftalmologista também são essenciais. O procedimento pode ser feito no consultório, ou em casos mais graves, em um procedimento cirúrgico.

• Vitrectomia 

É indicada em casos mais severos e avançados da doença. A vitrectomia é uma cirurgia realizada em regime ambulatório. Durante o procedimento é utilizado um microscópio cirúrgico junto de uma lente de contato ou um sistema de visualização de lente sem contato ocular. 

Nessa cirurgia, parte do vítreo (fluido que preenche o olho), é retirado junto com o tecido de cicatrização e sangue hemorrágico.

Um bom tratamento é fundamental como forma de evitar o progresso e piora da doença. É importante visitar o oftalmologista regularmente, pois esse profissional irá avaliar o quadro do paciente e indicar o tratamento mais adequado. 

Além disso, o diagnóstico e tratamento precoce de retinopatia diabética, pode reduzir em até 95% o risco de desenvolver cegueira. Cuide da sua saúde e previna-se.

Contando com longa experiência, dedicação e conhecimento Dr. Golbery Alvarenga se destaca, pois é o único médico especialista de córnea da região que realiza todas as técnicas de transplantes,  desde o transplante  total  e também    transplantar algumas camadas da córnea.

O que é o transplante de córnea?

O transplante de córnea é uma cirurgia que consiste em substituir uma porção da córnea doente, de forma total ou parcial, por uma córnea saudável. Pode ser substituída toda a espessura da córnea (Penetrante) ou apenas uma porção dela (Lamelar) e o transplante de endotélio (Endotelial).

Quando é indicado o transplante de córnea?

O transplante de córnea é a última etapa, para a  reabilitação da visão do paciente com um algum problema na córnea. O transplante de córnea é um ato cirúrgico, de alta complexidade existindo riscos, no pré e no pós-operatório.

Todo o processo de captação e transplante de córnea é fiscalizado pelo pelo Ministério da Saúde além do credenciamento de centros cirúrgicos, clínicas e equipes de transplante, que necessariamente precisam ser altamente qualificadas.

Conheça os três procedimentos realizados pelo oftalmologista:

Transplante de córnea penetrante

A córnea é formada por cinco camadas: epitélio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet e endotélio. O transplante de córnea penetrante ou ceratoplastia penetrante caracteriza-se por substituir a espessura completa da córnea, ou seja, todas as cinco camadas. Por trazer mais riscos de rejeição, essa cirurgia só é usada em casos em que todas as partes da córnea foram afetadas.

Transplante de córnea lamelar

Diferente da ceratoplastia penetrante, o transplante de córnea lamelar proporciona menos riscos de rejeição e complicações a longo prazo, pois trata-se de uma cirurgia que substitui apenas uma parte da córnea. O procedimento é recomendado para tratar patologias que afetam a região anterior e o estroma corneano, como o ceratocone.

Transplante de córnea endotelial

Com o objetivo de evitar a remoção total da córnea, a ceratoplastia endotelial substitui apenas a parte interna do olho, o endotélio e membrana de Descemet, que foi prejudicada. Algumas das doenças oculares que requerem esse tipo de operação são a ceratopatia bolhosa e a distrofia de córnea.

Para se beneficiar de um transplante de córnea, os pacientes precisam necessariamente se consultar com os médicos especialistas em córnea e transplante devidamente registrados na Central Estadual de Transplantes, o Banco de Olhos do ES, existe uma “fila” que o paciente aguarda  até que sua doação aconteça.

Síndrome do olho seco

Comumente relacionadas as emoções, as lágrimas têm um papel muito importante para a saúde dos olhos. Além de limpar o globo ocular – elas protegem os olhos de fatores externos, como partículas de sujeira, micro-organismos -, as lágrimas são responsáveis por lubrificar os olhos.

A lágrima é um líquido produzido pelas glândulas lacrimais, composta por água, sais minerais, proteínas e gordura, com a função de lubrificar, limpar e proteger o olho das agressões causadas por substâncias estranhas ou micro-organismos.

O que acontece é que: sexo feminino; idade acima de 45 anos; terapia de reposição hormonal; rosácea; dieta pobre em ômega 3; cirurgia refrativa; deficiência de vitamina A; diabetes mellitus clima frio e seco, podem levar a um comprometimento da produção das lágrimas pelas glândulas lacrimais causando o ressecamento da superfície do olho. Quando isso acontece, os olhos ficam vermelhos, e a sensação de ardência e coceira causam desconforto e até visão embaçada.  A realidade é que esses sinais podem ser um alerta para a Síndrome da Disfunção Lacrimal ou Síndrome do Olho Seco. Condição que, se não tratada corretamente, pode trazer sérias consequências para a saúde ocular

A síndrome do olho seco é um problema na produção ou na qualidade da lágrima que provoca o ressecamento da superfície do olho, da córnea e da conjuntiva.

Sintomas e complicações

Os principais sintomas da Síndrome do Olho Seco proveniente da falta de lubrificação são: vermelhidão, ardor e a sensação de que há areia nos olhos. Em casos mais graves, é comum apresentar sensibilidade à luz e desconforto ao piscar.

Sem o tratamento adequado, podem ocorrer algumas complicações, como a ceratite. Isso acontece, porque sem a devida lubrificação, os olhos ficam mais suscetíveis a infecções por vírus ou bactérias por exemplo.

Quais as causas da Síndrome do Olho Seco?

As alterações e deficiências que afetam o filme lacrimal prejudicam a produção de lágrimas e a lubrificação dos olhos. A Síndrome do Olho Seco é causada pelo desequilíbrio nas camadas do filme lacrimal. A lágrima é composta por camadas de água, gordura e muco. Em sua camada mais superficial, a lágrima tem um componente gorduroso que controla a sua evaporação. Esses lipídeos são produzidos por glândulas localizadas nas pálpebras, chamadas glândulas de Meibomius. Se o componente gorduroso da lágrima estiver deficiente, ela irá se evaporar mais rapidamente, levando ao olho seco evaporativo.

Fatores externos como: ar condicionado, clima seco, fumaça e lugares fechados contribuem para o aumento da evaporação da lágrima, causando a Síndrome do Olho Seco. Entre outros agentes que auxiliam no aparecimento da doença há medicamentos, doenças sistêmicas, mal uso de lentes de contato, lesões por queimaduras químicas, longos períodos de exposição a telas, assim como, a idade e o sexo do paciente. Alguns medicamentos( antidepressivos, ansiolíticos, anticoncepcionais e outros), algumas doenças(Colagenoses, Lupus, Sindrome de Sjögren e outras) e alguns quadros oculares( Blefarites, DGM, conjuntivites e outras) pode causar a Síndrome do olho seco. Com o passar dos anos, a produção de lágrimas diminui naturalmente em nosso organismo e a alteração hormonal afeta as mulheres na menopausa.

Diagnóstico do olho seco

 O olho seco pode ser diagnosticado com base nos sintomas apresentados pelo paciente, porém eles podem não refletir a gravidade do quadro. Alguns pacientes apresentam poucos sintomas e têm olho seco grave enquanto outros apresentam muitas queixas e a doença está em estágio inicial. Uma série de exames podem ser utilizados para confirmar o diagnóstico de olho seco e quantificar a gravidade da doença:

• Corantes : a avaliação da qualidade da lágrima é feita através do uso de corantes como a fluoresceína, rosa bengala e lissamina verde. Eles revelam áreas de lesão na córnea e na conjuntiva como erosões, ceratite ou úlcera de córnea.
• Break up time (BUT): avalia a qualidade da lágrima utilizando a fluoresceína e o filtro azul da lâmpada de fenda. Durante o exame, observa-se o tempo que a lágrima leva para se romper entre um piscar e o outro. Quando o exame aponta uma evaporação precoce da lágrima, ou seja, antes de 5 segundos, há evidências que o paciente sofra de olho seco.
• Teste de Schirmer: utiliza tiras de papel filtro para avaliar a produção lacrimal. Ao final dos cinco minutos do exame, a medida da área úmida do papel corresponde à quantidade de lágrimas produzidas. Esse exame é indicado especialmente para pacientes portadores de doenças reumatológicas e com suspeita de olho seco.
• Teste de osmolaridade do filme lacrimal: exame que analisa a composição e a osmolaridade da lágrima.
• IDRA: aparelho que consegue avaliar a superfície ocular, a interferometria e estabilidade da lágrima, sua quantidade e composição. Além disso analisa o piscar,a altura do menisco lacrimal, as glândulas de meibonius nas pálpebras superior e inferior.Toda essa avaliação nos fornece dados para diferenciar o tipo de deficiência, se é por evaporação ou diminuição da produção e assim estabelecer o tratamento adequado.

Através destes exames conseguiremos classificar o olho seco em evaporativo ou deficiência aquosa e estabelecer o tratamento específico para cada quadro.

Tratamento do olho seco

A principal arma no tratamento do olho seco são os colírios lubrificantes. Embora eles não consigam curar a doença, seu uso melhora o conforto do paciente e sua qualidade de vida. O ideal é optar por colírios sem conservantes, para evitar potenciais efeitos tóxicos na superfície ocular. Se houver inflamação, colírios de corticosteróides ou imunossupressores podem ser utilizados. Nos pacientes portadores de rosácea e/ou meibomite (inflamação das glândulas de meibomius) pode ser necessário o uso de antibióticos orais e a aplicação de Luz Pulsada. A suplementação com ômega 3 em suas formas ativas (DHA e EPA) está indicada em todos os pacientes e é feita através do óleo de peixe.

Luz pulsada (IRPL – Intense Regulated Pulsed Light)

Através da aplicação de Luz Pulsada Policromática -IRPL, gera sequências de pulsos uniformes e perfeitamente calibradas sobre as glândulas inativas ou obstruídas do paciente. O IRPL  emite um feixe de “luz fria”, que estimula e desobstrui as glândulas meibomianas com total segurança e conforto de forma minimamente invasiva. Em resposta a este estímulo, as glândulas de meibomio voltam a funcionar secretando lipídios e proteínas ao filme lacrimal evitando que o mesmo evapore.   Além de estimular as Glândulas de Meibômio através da luz policromática de altaintensidade regulada, o IRPL promove reeducação neurológica, pois atingeas regiões burborbital e zigomática, áreas onde passam o nervo parassimpático, liberando neurotransmissores capazes de interagir com as glândulas estimulando secreção, consequentemente entregando mais lipídios a lágrima, evitando assim a evaporação da última.

Tratamento cirúrgico

Em alguns pacientes pode ser indicada a oclusão temporária dos pontos lacrimais de drenagem. Dessa forma, a lágrima é mantida por mais tempo dentro dos olhos. Em casos mais graves pode ser feita a tarsorrafia, que diminui o tamanho da fenda palpebral e reduz a superfície de evaporação da lágrima.

 Prevenção

• Fazer pausas em atividades de longa duração, que requerem concentração visual e que reduzem a frequência do piscar de olhos, descanse os olhos fazendo pausas de alguns minutos a cada hora.
• Evitar ambientes com baixa umidade;
  ●Utilizar o computador num nível abaixo ao dos olhos;
  ●Proteger os olhos do vento e do sol;
  ● Evitar fumar e/ou frequentar ambientes com fumo. Evite ficar muito tempo em ambientes com ar-condicionado e ventilador ligados.
• Em tempo seco, use umidificador.
• Beba bastante água. O ideal é tomar mais de um litro por dia. Ingerir líquidos é importante para garantir que nosso organismo tenha “matéria-prima” para produzir a quantidade necessária de lágrimas. Elas são responsáveis pela lubrificação natural dos olhos.
• Evite colocar as mãos nos olhos. Para aliviar a coceira e a sensação de ressecamento, pisque várias vezes seguidas.
• Sempre use óculos escuros ao ar livre. Além do sol, você também deve proteger os olhos  do vento e das impurezas do ar.

Recomendação

Pessoas com a síndrome do olho seco precisam de acompanhamento oftalmológico mais frequente. Sem tratamento, podem ocorrer lesões na córnea que comprometem a qualidade da visão temporária ou definitivamente.

Apesar de ser uma doença frequente, o olho seco muitas vezes não é diagnosticado. A irritação ocular constante pode prejudicar a visão e a qualidade de vida do paciente. Se você observa algum desses sintomas e acha que pode ter olho seco, agende uma avaliação com um especialista nessa área da oftalmologia

Previna-se e garanta a saúde dos seus olhos! Para mais esclarecimentos, consulte a nossa equipe de especialistas. Agende uma consulta.

BLEFAROPLASTIA 

Além da necessidade estética, o paciente quando apresenta ptose palpebral, pálpebra caída, é indicada uma cirurgia conhecida como blefaroplastia. É um ato cirúrgico realizado em hospital que retira o excesso de pele,